feb
9
2012

Crew Resource Management (CRM)

CRM

El objetivo del CRM es mejorar las habilidades de comunicación y gestión de los tripulantes, tanto desde la perspectiva individual como la relacionada con el trabajo en equipo, la relación con los pasajeros, con la tripulación técnica e incluso con la cultura de la empresa.

Los primeros pasos en la gestión efectiva de los recursos disponibles de la tripulación llegaron de mano de la NASA cuando ya por 1984 hizo esta definición del CRM.

Hoy en día se ha hecho indispensable la utilización óptima de los factores humanos (FFHH) tanto como la necesidad de controlar los factores técnicos y la formación profesional.

El objetivo del CRM no es otro que abrir la puerta a la excelencia en la aviación, aceptar la propuesta de cuestionar nuestras creencias y modificar los paradigmas que desde los inicios de la aviación se han ido forjando.

CRM pretende ser un sistema integrado en los programas de instrucción, que ocupándose de la tripulación como equipo, trata de potenciar su seguridad, rendimiento y eficacia.

¿QUÉ ES EL CRM?

  • Ubicuidad del error humano
  • Modelos mentales
  • Errores humanos => defensa
  • Impedir accidentes => error de pilotaje
  • Defensas => contra el error humano

En 1990 el CRM inició su trayecto enfocado también a los TCP y ha evolucionado hasta día de hoy como “COMPLETE RESOURCE MANAGEMENT”.

  • FACTORES HUMANOS:

La investigación de las causas de los accidentes terminaba al encontrarse una explicación razonable a lo que había sucedido, así que casi en la totalidad de los accidentes, la causa final era “error de pilotaje”. Únicamente se evaluaba la relación entre el piloto y el avión, así muchos de los accidentes tuvieron como causa principal una mala configuración de equipos, malas lecturas de instrumentos, o simplemente el piloto estrellaba la aeronave…

Conforme pasaron los años (y los accidentes), se hizo patente el hecho de que además de la relación del piloto con la maquina, existían otros factores que intercedían en la relación, pero para entonces se empezaban a utilizar los grabadores de datos, así como las mejoras en los simuladores de vuelo, que hicieron plantearse a los investigadores la posibilidad de que hubiera otras causas no tan aparentes, así se inicio el estudio del comportamiento humano como posible causa de los accidentes.

  • Psicomotores: reflejos, tiempo de reacción, destreza manual…
  • Cognitivos: atención, memoria, percepción…
  • Emocionales: irritabilidad, depresión, euforia…

 

  • EL ERROR:

Los factores humanos aceptan el hecho de que el error es inevitable, pero es importante asegurarse de que el error humano no va a tener resultados catastróficos, como en accidentes de aviación.

Para minimizar el error podemos tomar dos caminos, uno es reduciendo el error cuando aun está en fase inicial y otro es controlar los errores siendo estos detectados con la suficiente antelación como para permitir gestionarlo. Debemos asegurarnos de que el error no llegará a ser una catástrofe.

  • LA CADENA DEL ERROR

Los errores o fallos latentes en aviación tales como diseños deficientes, errores en la supervisión o en el mantenimiento, defectos en la construcción, procedimientos pobres o deficientes, recortes en instrucción u otros departamentos, pueden vivir en estado latente durante muchos años antes de que, COMBINADOS con condiciones concretas y otros fallos activos, se activen y penetren en la defensas de una organización.

En las primeras investigaciones se dictaminaba “fallo humano” en el momento en que se encontraba algún fallo activo de la tripulación…

Actos inseguros:

      • Fallos de memoria
      • Fallos de atención
      • Falsas percepciones
      • Falsas presunciones
      • Fatiga
      • Impericia
      • Imprudencia
      • Descuido
      • Error de juicio
      • Negligencia

Tras los avances en las investigaciones sobres accidentes, se perfilo la evidencia de que errar era humano, e inevitable, así que se crearon una serie de barreras para evitar esos actos inseguros cometidos por la tripulación…

Se crearon las defensas frente al error:

  • S.O.P (Standart Operational Procedures)
  • Entrenamiento periódico
  • Equipos
  • Actualizaciones
  • CRM, etc…

Pese a las barreras frente a los actos inseguros de las tripulaciones, siguen sucediéndose los accidentes aéreos, así que emergen los FALLOS LATENTES en los eslabones de la organización como nueva posible causa o condicionante.

  • Violaciones premeditadas de los procedimientos,
  • actitudes “macho”,
  • personalidad,
  • motivación…
  • CLIMA LABORAL:

Se entiende por cultura de una empresa u organización, aquel modo de pensar colectivo que le da unas características determinadas y diferentes de otras empresas.

Dentro de cada organización existen también subculturas asociadas a cada departamento, y cuando se producen distensiones con la organización, se general luchas internas, que provocan agujeros en las defensas del sistema:

  • “mal rollo”,
  • desinformación,
  • desprofesionalización,
  • des jerarquización del personal desde la dirección,
  • recortes de personal,
  • recortes del criterio operativo del comandante u operario….

Los intereses económicos de las empresas se oponen a la seguridad, o la restringen al máximo, ya que la seguridad es normalmente cara; se necesita formar al personal, incluso aumentar las plantillas, algo que contrarresta los beneficios.

  • insuficiente entrenamiento técnico en FFHH/CRM,
  • programaciones sin respetar tiempos máximos de servicio o descanso…

Las normas, regulaciones y políticas administrativas, que deberían ser una barrera defensiva, aunque una burocracia a veces desmedida, deficiente inspección e instrucción por falta de medios, autoritarismo y anquilosamiento de sus estructuras, suelen ser factores comunes a las agencias reguladoras de aviación.

  • burocracia excesiva,
  • autoritarias e inspecciones deficientes,
  • autoritarismo…

** El ACCIDENTE ha sido provocado por una apertura en la ventana de la “oportunidad” gracias a todos los fallos latentes con un acto inseguro de la tripulación.

  • En el siguiente gráfico podemos apreciar como las barreras (rectángulos), gracias a los errores mencionados (agujeros) dejan que un Accidente sea causado, con ello también se prueba que un accidente no es causado por un solo factor.

Related Posts

Avatar of AviacionD

Sobre el autor:

Apasionado de la aviación, piloto privado de avión PPL(A) y de ULM, moderador de foroaviones.com y creador de este blog.

3 Comments + Ayadir comentarios

  • Avatar of Alvarojm5

    Muy interesante esta entrada. No conocía este tema.

  • [...] y como vimos en el anterior artículo del CRM, la cadena del error puede nacer por diferentes causas causando un incidente o accidente: Pulsar para ver mas [...]

Leave a comment